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| Notaufnahme Niesky | 03588/264-0 |
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Körperferne, ellenbogengelenkbeteiligende Frakturen des Oberarmes sind bei Erwachsenen selten und machen nur 3 Prozent aller Knochenverletzungen und 17 bis 30 Prozent aller Ellenbogenverletzungen aus. Allerdings stellen gerade diese seltenen Frakturen aufgrund ihrer Komplexität sowie der nahezu immer vorliegenden Instabilität der Frakturanteile eine Herausforderung für die behandelnden Unfallchirurg*innen dar.
Bei der Versorgung körperferner, ellenbogengelenkbeteiligender Frakturen des Oberarmes gilt es einiges zu beachten. In seltenen Fällen kann bei nicht verschobenen stabilen Frakturen konservativ verblieben werden, bei allen anderen Frakturen ist eine zum Teil umfangreiche operative Rekonstruktion notwendig. Dr. Thomas Lein ist Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am Diakonissenkrankenhaus. Er schildert, was bei der Therapie solcher Frakturen zu beachten ist.
Während bei den suprakondylären Oberarmfrakturen die knorpelbezogene Gelenkrolle intakt bleibt, vom unteren Schaftende aber abgebrochen ist, bedeuten die sogenannten perkondylären Frakturen, dass die Gelenkrolle des Oberarmes (Trochlea humeri) mit den Epicondylen nicht nur vom Schaft getrennt, sondern auch in sich (in zwei oder mehr Teile) gebrochen ist. Zur Visualisierung einer solchen Verletzung ist neben Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen immer eine CT-Darstellung mit sogenannter 3-D-Rekonstruktion indiziert. Dieses dient dann der genauen Planung der definitiven operativen Versorgung. Zu beachten ist der häufig mit der Fraktur einhergehende Weichteilschaden im Bereich des Ellenbogengelenkes. Aufgrund der spärlichen Weichteilbedeckung kann es durch Kontusion bzw. Einblutung zur Kompromittierung des Weichgewebes kommen, sodass entweder eine dringliche operative Versorgung angezeigt ist bzw. diese dann erst nach Konditionierung der Weichteile erfolgen kann. Um eine entsprechende zeitweilige Stabilisation der Fraktur bis zur Entspannung der Weichteile zu erlangen, ist unter Umständen die temporäre Ruhigstellung in einem äußeren Spanner, dem sogenannten Fixateur extern, gelenküber- brückend angezeigt.
Die definitive operative Versorgung dieser intraartikulären, eher komplexen Frakturen ist regelhaft aufwendig und stellt für den Operateur häufig eine Herausforderung dar. Beim operativen Vorgehen muss der Nervus ulnaris freigelegt und sorgfältig geschont werden, der Ellenhaken häufig durchsägt und mit dem Musculus triceps brachii hochgeklappt werden. Danach erfolgt eine Rekonstruktion der Kondylenrolle im Sinne eines dreidimensionalen Puzzles, anschließend wird die erreichte Rekonstruk- tion mit Kirschnerdrähten oder Kleinfragmentschrauben zusammengehalten. Vorhandene osteochondrale Aussprengungen und Defekte können eine Refixation mit biodegradierbaren Stiften bzw. den Einsatz von Fibrinkleber bedingen. Durch Benutzung spezieller winkelstabiler, anatomisch vorgeformter Rekonstruktionsplatten zu beiden Seiten wird dann die übungsstabile Ver- bindung zum Schaft wiederhergestellt unter Beachtung der anatomischen Gelenkverhältnisse mit kongruenten Verhältnissen zu Elle und Speiche. Nachfolgend wird die Olecranon-Osteotomie mit einer Zuggurtung refixiert.
Während in der Vergangenheit diese Frakturtypen häufig aus Hochrasanztraumata resultierten, finden wir diese Verletzungen in den letzten Jahren auch bei älteren Patient*innen durch die Verschlechterung der Knochenqualität im Alter durch eine allfällige Osteoporose. Die Minderung der Knochenqualität hat zur Folge, dass die Möglichkeiten der winkelstabilen Frakturversorgung voll ausgeschöpft werden müssen, um hier stabile Ergebnisse zu erreichen.
Im Falle eines Osteosyntheseversuchs sollte man sich intraoperativ auch die Möglichkeit vorbehalten auf die Implantation einer Ellenbogen-Totalendoprothese umzusteigen, sofern der Rekonstruktionsversuch misslingt. Ist eine primäre osteosynthetische Versorgung absehbar nicht möglich, besteht zudem die Möglichkeit, einen konservativen Therapie-Versuch zu wagen und bei Beschwerdepersistenz sekundär eine Ellenbogenprothese zu implantieren, ohne dass sich ein klinischer Unterschied zu einem primär implantierten Gelenkersatz zeigt. Der*die Patient*in ist nach der Operation über die Einschränkung der Belastbarkeit nach Implantation einer Ellenbogentotalgelenksprothese hinzuweisen. Das Heben von Lasten über fünf Kilogramm sowie das repetitive Anheben von Lasten über einem Kilogramm sind strikt zu unterlassen, um einer Prothesenlockerung vorzubeugen. Eine gute Patienten-Compliance ist somit essenziell. Die Domäne der Ellenbogengelenkprothetik ist die Befreiung von Gelenkschmerz und die Wiederherstellung der Achsgerechten Beweglichkeit.
In der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des Diakonissenkrankenhauses besteht eine entsprechende Erfahrung zur Versorgung dieser Frakturen. Die operative Versorgung in unserer Einrichtung geht überwiegend mit einem guten funktionellen Behandlungsergebnis einher.
© Ev.-Luth. Diakonissenanstalt Dresden e.V., Dresden 2024
