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Refluxerkrankung und Hiatushernie

15 bis 20 Prozent der Bevölkerung leidet an der gastroösophagealen Refluxerkrankung. Mit zunehmendem Alter, Körpergewicht und der Polypharmazie in der Bevölkerung ist eine steigende Inzidenz zu verzeichnen. Die Gastroskopie ist nur in einem Drittel der Fälle in der Lage, einen Reflux nachzuweisen. Anhand einer Patient*innenkasuistik beschreiben die Oberärzte Dr. med Johannes Schober und Dr. med. Wolfgang Wendt den diagnostischen und therapeutischen Pfad exemplarisch.

Dr. med. Johannes Schober, Oberarzt der Klinik für Innere Medizin & Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie
Foto: Franziska Pilz

Dr. med. Wolfgang Wendt, Oberarzt der Klinik für Viszeralchirurgie/Proktologie & Facharzt für Chirurgie/Viszeralchirurgie
Foto: Franziska Pilz

Zur Diagnostik von Schluckbeschwerden

Nur ein Drittel der Menschen mit Refluxbeschwerden haben gastroskopisch einen Reflux. Da zudem die Symptome nicht immer typische sind, fällt die Differenzierung zwischen einem gastroösophagealen Reflux, einem hypersensitiven Ösophagus oder funktionellen Beschwerden nur anhand von Anamnese und Gastroskopiebefund schwer. Auch der vor der Gastroskopie stehende PPI-Versuch bringt in der Praxis nicht immer die gewünschte Klarheit. Durch die 24-Stunden-pH-Metrie/Impedanz- messung in Kombination mit der Ösophagusmanometrie steht ein zwar invasives, aber einfaches und sicheres diagnostisches Instrument zur Verfügung, um die oben genannten Krankheitsausprägungen zu unterscheiden und die adäquate Therapieform zu finden – insbesondere dann, wenn eine Anti-Reflux-Operation im Raum steht, da Patient*innen mit funktionellen Beschwer- den von einer solchen Operation mit großer Wahrscheinlichkeit nicht profitieren. Auch die Diagnostik von Durchschluck- störungen und unklaren retrosternalen Schmerzen kann mittels Manometrie erfolgen und seltene Erkrankungen wie eine Achalasie oder einen hypertensiven Ösophagus – eine für Patient*innen sehr schmerzhafte und unangenehme Erkrankung – sicher und aussagekräftig diagnostizieren. Diese Diagnostik steht im Diakonissenkrankenhaus seit fast fünf Jahren zur Verfügung und findet immer breitere Anwendung.

Fallbeispiel

Im konkreten Fall beklagt der 37-jährige Patient aufgrund einer Gewichtszunahme im Rahmen einer Psychopharmakaeinnahme vermehrt Refluxbeschwerden. Er sah sich in seiner Lebensqualität stark eingeschränkt. Der zunächst angezeigte Versuch mit Protonenpumpenhemmern brachte nicht die erwünschte Symptomlinderung. Auch die konservativen Maßnahmen und die Einnahme von Heilerde und weiteren Antazida führten nicht zum Erfolg. Gastroskopisch ließ sich eine Hiatushernie als ursäch- lich für die Refluxbeschwerden nachweisen. Der Patient wünschte bei unzureichendem Ansprechen auf die pharma- kologische Therapie eine Operation. In Vorbereitung auf diese erfolgte eine Manometrie zum Ausschluss einer Motilitätsstörung des Ösophagus und zur Bestimmung der Höhe des gastroösophagealen Überganges, um die PH-Metrie-Sonde korrekt platzieren zu können. In der Manometrie konnte der Befund der Hernie bestätigt werden. Die pH-Metrie/ Impedanzmessung erbrachte eine pathologische Säurebelastung des Ösophagus durch eine erhöhte Zahl saurer Reflux. Eine Operation der axialen Hiatushernie mit Fundoplication stellte somit eine erfolgsversprechende Therapieoption dar.

Fallzahlen am Diako: Laparoskopische Hiatoplastik und Hemifundoplicatio nach Toupet

Refluxerkrankung und Hiatushernie – operative Therapie

Seit Jahren bestehendes Sodbrennen mit ungenügender Symptomkontrolle trotz Änderung des Lebensstils und PPI, anhaltender Reflux beim Bücken und Schlafen, gelegentlich chronischer Husten, Laryngitis oder Dysphagie, chronische Anämie - mit diesen Symptomen stellen sich Patient*innen zur Beratung einer operativen Therapie in der viszeral- chirurgischen Sprechstunde im Diakonissenkrankenhaus Dresden vor. Nach gastroenterologischer Diagnostik inklusive Gastroskopie, Manometrie und pH-Metrie, gegebenenfalls HNO- oder pulmonologische Vorstellung wird mit den Betroffenen die in der Regel relative Operationsindikation besprochen. Insbesondere große Hiatushernien bis zum upside down stomach sollten operiert werden. Bei dem 37-jährigen Patienten konnte vonseiten der Internisten mittels oben beschriebener Diagnostik eine Refluxkrankheit objektiviert und eine Achalasie ausgeschlossen werden. Nach Aufklärung über die relative Operationsindikation erfolgte eine Iaparoskopische Hiatoplastik ohne Netzverstärkung (hiatal surface area unter 5 cm2) und Fundoplikatio nach Toupet. Der Patient wurde am vierten postoperativen Tag entlassen. Die Refluxsymptome waren unmittelbar postoperativ deutlich vermindert. Im Rahmen der Nachkontrolle in der Sprechstunde wurde bei geringer post- operativer Dysphagie eine Kontrollgastroskopie durchgeführt. Im Diakonissenkrankenhaus Dresden erfolgen aktuell circa 50 Antirefluxoperationen pro Jahr. Diese werden nahezu ausschließlich minimalinvasiv im Sinne einer Iaparoskopischen Hiatoplastik mit oder ohne Netzverstärkung kombiniert mit einer Hemifundoplicatio nach Toupet durchgeführt.